Form Skrining Kesehatan

FORM SKRINING KESEHATAN

DATA IDENTITAS DIRI

NIK

Masukkan NIK untuk mengisi data otomatis

Nama Lengkap

Tanggal Lahir

Umur

Jenis Kelamin

No. Whatapps

Pemeriksaan Mandiri

PKM Kerjo

Layanan	Status	Aksi
Demografi Dewasa
Hati
Kanker Leher Rahim
Kesehatan Jiwa
Perilaku Merokok
Tekanan Darah & Gula Darah
Tingkat Aktivitas Fisik
Tuberkulosis
ASSESMENT KESEHATAN
1. Antropometri dan Laboratorium
2. Skrining PUMA
3. Skrining Indra
4. Skrining Gigi

1. Status Perkawinan *

Belum Menikah

Menikah

Cerai Mati

Cerai Hidup

2. Apabila belum menikah/status cerai, apakah ada rencana menikah dalam kurun waktu 1 tahun ke depan?

Tidak

3. Apakah Anda sedang hamil? *

Tidak

4. Apakah Anda penyandang disabilitas? *

Non disabilitas

Penyandang disabilitas

1. Apakah Anda pernah menjalani tes untuk Hepatitis B dan mendapatkan hasil positif? *

Tidak

2. Apakah Anda memiliki ibu kandung/saudara sekandung yang menderita Hepatitis B? *

Tidak

3. Apakah Anda pernah melakukan hubungan intim / seksual dengan orang yang bukan pasangan resmi Anda? *

Tidak

4. Apakah Anda pernah menerima transfusi darah sebelumnya? *

Tidak

5. Apakah Anda pernah menjalani cuci darah atau hemodialisis? *

Tidak

6. Apakah Anda pernah menggunakan narkoba, obat terlarang atau bahan adiktif lainnya dengan cara disuntik? *

Tidak

7. Apakah Anda adalah orang dengan HIV (ODHIV)? *

Tidak

8. Apakah Anda pernah mendapatkan pengobatan Hepatitis C dan tidak sembuh? *

Tidak

9. Apakah Anda pernah didiagnosa atau mendapatkan hasil pemeriksaan kolesterol (lemak darah) tinggi? *

Tidak

1. Apakah pernah melakukan hubungan intim/seksual? *

Tidak

1. Pernahkah dalam 2 minggu terakhir, Anda merasa tidak memiliki minat atau kesenangan dalam melakukan sesuatu hal? *

Tidak sama sekali

Kurang dari 1 minggu

Lebih dari 1 minggu

Hampir setiap hari

2. Pernahkah dalam 2 minggu terakhir, Anda merasa murung, sedih, atau putus asa? *

Tidak sama sekali

Kurang dari 1 minggu

Lebih dari 1 minggu

Hampir setiap hari

3. Dalam 2 minggu terakhir, seberapa sering anda merasa gugup, cemas, atau gelisah? *

Tidak sama sekali

Kurang dari 1 minggu

Lebih dari 1 minggu

Hampir setiap hari

4. Dalam 2 minggu terakhir, seberapa sering anda tidak mampu mengendalikan rasa khawatir? *

Tidak sama sekali

Kurang dari 1 minggu

Lebih dari 1 minggu

Hampir setiap hari

1. Apakah Anda merokok dalam setahun terakhir ini? *

Tidak

2. Sudah berapa tahun Anda merokok? *

3. Biasanya, berapa batang rokok yang Anda hisap dalam sehari? *

4. Apakah Anda terpapar asap rokok atau menghirup asap rokok dari orang lain dalam sebulan terakhir? *

Tidak

1. Apakah Anda pernah dinyatakan tekanan darah tinggi? *

Tidak

2. Apakah Anda pernah dinyatakan diabetes atau kencing manis? *

Tidak

1. Dalam seminggu terakhir, berapa kali Anda melakukan aktivitas fisik/olahraga dalam seminggu? *

0 kali

1-2 kali

3-4 kali

5 kali atau lebih

2. Rata-rata berapa lama waktu yang Anda habiskan ketika melakukan aktivitas fisik/olahraga? *

Kurang dari 30 menit

30-60 menit

Lebih dari 60 menit

1. Apakah batuk berdahak ≥ 2 minggu berturut-turut? *

Tidak

2. Apakah Anda tinggal serumah atau sering bertemu dengan orang yang menderita Tuberkulosis (TBC) atau batuk berkepanjangan? *

Tidak

Tinggi Badan (cm) *

Berat Badan (kg) *

Lingkar Perut (cm) *

Tekanan Darah (mmHg) *

GDS (mg/dL)

GDP (mg/dL)

Kolesterol (mg/dL)

Trigliserida (mg/dL)

1. Apakah anda sedang/mempunyai riwayat merokok? *

Tidak

2. Apakah Anda pernah merasa napas pendek ketika berjalan lebih cepat pada jalan yang datar atau pada jalan yang sedikit menanjak? *

Tidak

3. Apakah Anda biasanya mempunyai dahak yang berasal dari paru atau kesulitan mengeluarkan dahak saat Anda sedang tidak menderita selesma/flu? *

Tidak

4. Apakah Anda biasanya batuk saat sedang tidak menderita selesma/flu? *

Tidak

5. Apakah Dokter atau tenaga medis lainnya pernah meminta Anda untuk melakukan pemeriksaan spirometri atau peak flow meter (meniup ke dalam suatu alat) untuk mengetahui fungsi paru? *

Tidak

1. Bagaimana pendengaran Anda? *

Normal

Gangguan pendengaran

2. Bagaimana penglihatan Anda? *

Normal

Menggunakan Kacamata

1. Gigi Karies *

Tidak

2. Gigi Hilang *

Tidak

3. Gigi Goyang *

Tidak